失血多少会出现轻度休克(一般失血多少会休克)-百科网

失血多少会出现轻度休克(一般失血多少会休克)

内容介绍

患者在腹腔镜下胃空肠吻合术后12天，引流出血性液体，并出现血压下降、心率增快，考虑患者存在腹腔出血、失血性休克，麻醉医生应如何诊断处理？

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病例摘要

基本情况：患者，男性，67岁，主诉“腹胀1月余”，入院诊断为十二指肠球部腺癌、胃潴留等，于2022-03-25行腹腔镜下胃空肠吻合术。

既往史：高血压病史10年，血压最高可达190/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片qd，自诉血压控制可。否认心脏病、脑血管疾病史。

入院后完善血常规、血气分析、凝血指标、心肌酶、心电图、超声心动图等检查未见明显异常，行腹腔镜下胃空肠吻合术。

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突发情况

术后第12天，患者肝下引流管内引流出暗红色液体，内有少量血凝块，并且出现血压下降、心率增快、意识淡漠等体征，考虑患者存在腹腔活动性出血、失血性休克，拟急诊行剖腹探查术。

生命体征及临床表现：21:00监测心率112 次/min，血压168/98 mmHg，呼吸20 次/min。患者神清，精神好，对答切题。00:30监测心率127 次/min，血压107/77 mmHg，呼吸20 次/min，吸氧2 L/min，血氧饱和度99%。患者神清，精神差，口唇及结膜较前苍白。

血常规监测结果

患者是否达到了失血性休克？

患者腹腔活动性出血诊断明确，腹腔引流出暗红色液体650 ml，血压降至107/77 mmHg，心率127 次/min，呼吸频率20 次/min，神志淡漠，口唇及结膜较前苍白，血常规示血红蛋白及红细胞压积进行性下降，考虑休克程度为Ⅲ度。

失血性休克的诊断标准？

失血性休克：急性大出血一般指短时间内出血量≥800 ml或总血量的20%，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、产后大出血等。失血后是否会发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度，休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%~35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生。

病理生理机制：失血导致血容量不足，心排血量减少，周围血管收缩，血压下降，血流再分布，使组织灌注进一步减少。在细胞水平，当氧供不能满足有氧代谢时，细胞转为无氧代谢，导致乳酸、无机磷酸盐和氧自由基积聚，损伤相关模式分子释放，引起全身炎症反应。随着ATP供给减少，细胞失稳态，最终导致凋亡、坏死等。在组织水平，血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白质丢失，加重低血容量状态，最终使多器官功能衰竭。此外，缺氧和交感神经兴奋将导致保护性糖萼屏障脱落，导致内皮损伤、血栓形成，激活凝血级联反应和血小板形成止血栓。过多的纤溶酶和保护性糖萼脱落可导致病理性纤溶亢进和弥漫性凝血障碍。一旦休克合并凝血障碍、酸中毒、低温，患者死亡率将大大升高。

失血性休克的临床表现体现在诸多方面：（1）循环系统，如心慌气促，皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），血压下降，脉压差缩小，心动过速（或严重心动过缓），外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱。（2）呼吸系统，如早期呼吸加深加快，过度通气导致呼吸性碱中毒，进一步发展为急性呼吸窘迫综合症。（3）肾功能，如早期尿量减少，甚至无尿，随着尿液浓缩、尿钠减少引发高血钾，进一步发展为急性肾损伤。（4）中枢神经系统，如烦躁不安、恶心呕吐，严重时出现意识淡漠、反应迟钝、谵妄，甚至抽搐、昏迷。（5）代谢，如能量代谢障碍，代谢性酸中毒表现。（6）血液系统，如早期呈高凝状态，晚期有出血现象，血小板减少、纤溶亢进。

失血性休克需要根据患者病史、体征和症状进行诊断。如果患者具有失血性疾病的病史，体征表现为心率>100 次/min，血压下降（收缩压<90 mmHg或脉压<20 mmHg），或高血压患者血压下降幅度超过基线水平30%以上，并伴有皮肤湿冷、尿量减少甚至皮肤花斑，意识改变等症状即可诊断为失血性休克。初期可表现为交感神经兴奋引起的兴奋性征状，随后出现虚弱、意识障碍、模糊，最终昏迷。

麻醉医生需要做怎样的准备？

术前准备：麻醉手术前应充分了解患者病情和失血程度，充分准备血制品、凝血药物、麻醉药物、血管活性药物及监测设备等，术中对患者进行有创动脉压、中心静脉压、尿量、体温等指标的监测。

麻醉管理要点：低血容量患者有时难以耐受足够的麻醉深度，应在纠正血容量同时逐渐加深麻醉，减少术中知晓的发生，不能被动的通过减浅麻醉以达到维持循环的目的。此外，血管收缩药会进一步影响组织灌注，应谨慎使用。

液体复苏原则：输液应以使用最少的液体量达到最大的扩容和带氧目的为原则。研究发现，血浆：血小板：红细胞接近1:1:1比例进行输注对患者最有益。

麻醉手术过程

患者入室血压65/50 mmHg，第一次血气分析：pH 7.239，乳酸6.6 mmol/L，提示患者存在失代偿酸中毒，遂泵入去甲肾上腺素维持血压在安全水平，同时外科医生进入腹腔发现胃腔内存在大量血块，约3500 ml，出血部分来自十二指肠，考虑为肿瘤破溃出血，在外科止血同时麻醉医生进行抗休克治疗，晶体液扩容的同时予持续输注悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆，并使用少量碳酸氢钠纠正酸中毒。

术中持续监测BIS，在保证麻醉深度的前提下适当减少丙泊酚用量。第二次血气分析：pH 7.344，乳酸4.0 mmol/L，患者酸中毒情况较前减轻。由于患者入室血压较低，术中利用特利加压素升压，考虑患者既往高血压病史，将收缩压维持在100~110 mmHg。由于外科止血效果不佳，后在介入科行腹腔动脉造影+胃动脉栓塞术，充分止血后患者血压稳定，带管送入ICU。